4 типа реакции бизнеса на ошибки. Когда ошибка не баг, а фича.

Бизнес – это всегда ошибки, такова суть любого процесса, где есть человеческий фактор, потому что нельзя предсказать поведение людей, можно лишь научиться правильно реагировать на возможные последствия этого поведения.

Именно для того, чтобы уменьшить роль такого непредсказуемого и очень вариативного человеческого фактора, в бизнесе разрабатываются системы автоматизации, вводятся стандарты бизнес-процессов. Но это не решает проблему полностью, а лишь позволяет снизить риски для бизнеса.

И тут важно отметить, что это хорошо, что бизнес не может быть автоматизирован и стандартизирован полностью, ведь по своей природе любой бизнес живет за счет коммуникации людей, и от способности руководителей и собственников бизнеса быть не исполнителями стандартов, а прежде всего предпринимателями, то есть людьми гибкими, часто с парадоксальным, противоречивым и нелогичным поведением, зависит успех и процветание бизнеса.

И так как проблему человеческого фактора нельзя решить полностью, то можно и нужно выработать правильную эффективную модель работы с ошибками, которая бы позволяла не только снижать возможный негатив от ошибок людей, но и приносила бы бизнесу очевидную выгоду в виде опыта. Ведь важно помнить, что ошибка в бизнесе не баг, а фича.

Я приведу 4 разных типа реакции на ошибки, которые характерны для разных стран, и каждый из вас может выбрать или узнать свой вариант, и проанализировать те последствия, которые несет каждый тип реакции. Естественно, хотя я и буду рассказывать о разных странах, это не означает, что у нас, россиян есть предопределенность в выборе реакции, ведь менталитета не существует, есть лишь модель поведения, которая по каким-то причинам встречается чаще в одном месте, чем другие модели, но важно помнить, что выбор и свободу воли никто не отменял, и поэтому каждый может взять модель поведения, которая наиболее эффективна и не быть в плену мифической предопределенности территории.

Примеры, которые я приведу, касаются медицины, это я сделал по трем причинам.

Во-первых, потому что важно было взять не какой-то конкретный вид бизнеса, чтобы у читателя не возникли мысли, что к нему этот пример не подходит ввиду особой специфики его бизнес-процессов (нам всем хочется чувствовать себя уникальными и очень особенными).

Во-вторых, в медицине, как и в бизнесе, цена ошибки бывает критически высока, в медицине – это жизнь человека, а в бизнесе – это жизнь бизнеса.

Ну, и в-третьих, эти кейсы мне рассказал один очень хороший врач-хирург, который все эти модели видел в реальности. Это моя выгода от работы с руководителями из разных сфер бизнеса.

Итак, начнем, все эти 4 модели реакции на критически важную ошибку, в данном случае на врачебную ошибку, повлекшую гибель пациента, то есть ошибка очень серьезная. Все модели характерны для разных стран, но, чтобы вы не видели страну, а видели тип реакции, каждая страна будет в кавычках, потому что это не про разные страны, а про разный уровень развития бизнеса и его способности эффективно работать с ошибкой, ну и так удобнее классифицировать эти модели реакций.

«Китайский» вариант.

После совершения ошибки врач отстраняется на полгода от профессиональной деятельности. Произошедшая ошибка, если и разбирается, то только внутри больницы, выводы по ней не распространяются на другие больницы, и часто даже на другие отделения.

Последствия: врач лишается практики на полгода, его профессиональный уровень снижется, видя это другие врачи предпочитают не рисковать, а следовать стандартам и не проявлять инициативу, часто пациенты гибнут потому, что врачи, не желая оказаться наказанными, ничего не делают. В больнице не происходит поиск новых вариантов лечения.

«Российский» вариант.

Ошибки врачей в российских больницах бывают вызваны тем, что врачи имеет слишком большую нагрузку из-за желания оптимизации расходов на фонд оплаты труда. Если в китайских больницах хирург может за день сделать максимум 2 операции, в российских 2 операции – это минимум.

И тут необходимо обратить внимание еще на один важный момент, так как операций приходится делать много и быстро, то их делают, как правило, уже опытные врачи, а молодые специалисты, которым необходимо больше времени на проведения операции, редко используются, они обычно бывают на подхвате. При этом у опытных врачей, естественно, не хватает времени на полноценное обучение и наставничество молодых специалистов, что не способствует развитию компетенций молодых врачей, и поэтому опять же они не могут заменить опытных. Получается самоподдерживающаяся спираль некомпетентности молодых специалистов и выгорания опытных врачей.

После совершения ошибки, ошибка как правило отрицается больницей, так как есть опасность от правоохранительных органов для руководства больницы, с родственниками пациента контактов не поддерживают, если же факт врачебной ошибки становиться известен, то больница, чаще всего, оставляет врача самостоятельно разбираться с родственниками пациента и с правоохранительными органами, которые охотно используют эту ситуацию для повышения своих показателей. Врач оказывается полностью не защищен. Ошибку при этом, хотя и анализируют, но опытом для других больниц она не становится, и в стандарты лечения не вносятся необходимые коррективы.

Последствия: из-за загруженности опытные врачи часто выгорают и поэтому совершают ошибки, молодые врачи не получают возможности на практике отработать необходимые навыки. Больница сначала отрицает проблему, а потом оставляет врача самому решать проблемы с родственниками пациента и правоохранительными органами. Такая незащищенность врача рождает его черствость при работе с пациентами. Ошибка остается на уровне больницы или даже отделения.

«Израильский» вариант.

После совершения ошибки, она не отрицается, вся больница становится «семьей» для родственников, максимально поддерживая их в этой ситуации. Если же родственникам пациента такой поддержки мало, то тогда страховая компания выплачивает и денежную компенсацию. Ошибка разбирается и ее опыт обязательно используется для больницы. Врач, если необходимо, получает дополнительное обучение.

Последствие: израильская медицина считается одной из лучших в мире. Врач не чувствует себя брошенным в сложной ситуации, он не боится экспериментировать, его компетенции развиваются, и ошибка становится опытом. Врач внимательно относится к пациентам, они не являются для него ни источником опасности, ни способом канализации агрессии на администрацию больницы. Родственники пациентов чувствуют поддержку в сложной ситуации и их лояльность к больнице не падает, а даже наоборот. При этом больница часто экономит средства на компенсацию родственникам пациента, так как людям в сложных ситуациях нужна моральная поддержка больше, чем деньги.

«Европейский» вариант.

После совершения ошибки, она обязательно разбирается, ее опыт используется не только в этой больнице, но и во всей системе, если он того заслуживает. Врач, если необходимо, получает дополнительное обучение. С родственниками пациента работает страховая компания и все вопросы компенсации ущерба решается через нее, каждый врач или больница целиком имеет соответствующую страховку. Если необходима юридическая помощь, то врачу её тоже оказывает больница.

И ещё один очень важный момент: хирургам запрещено делать операции после 65 лет, после этого они становятся консультантами-наставниками, в больнице и их основная функция – это консультация по сложным случаям коллег и обучение молодых врачей.

Последствия: врач чувствует себя защищенным, ошибка не замалчивается, а разбирается и ее опыт используется широко в системе здравоохранения. Родственники пациентов уверены, что в случае необходимости получат страховку. 

Так как хирурги не могут проводить операции после 65 лет, то они, во-первых, дают возможность работать более молодым хирургам, а во-вторых, опытные хирурги используются как источник уникального опыта и информации для молодых хирургов, обучением, которых они занимаются. Таким образом, в больницах работает эффективная система управления знаниями, и уникальные знания опытных сотрудников остаются в больнице и служат новым ее сотрудникам.

Думаю, многие из вас узнали какая система работы с ошибками у вас в компании, выводы делать вам, но почему-то лечиться люди ездят в Израиль и Германию, может это как-то связано с тем, как себя чувствуют врачи в ситуации ошибки и как себя ведет больница с ними и родственниками пациентов, а также используется ли ошибка как опыт.

Выбор за вами руководители, пусть ваш бизнес будет здоровым.